安全资格培训表

　 煤矿企业安全资格培训（再培训）登记表

　取证考试

　□

　复审考试

　□

　换证考试

　□

　单位（公司）名称

　照片（由培训机构现场采集）

　单位所在地

　生产规模

　矿井瓦斯等级

　姓名

　性别

　民族

　政治面貌

　健康情况

　身份证号

　职务

　何时任现职

　毕业院校

　所学专业

　学历

　是否全日制

　资格证编号

　联系电话

　工作简历

　 单位意见 是否在证件有效期内受到处罚或处分□，类型为：

　是否同意报名□ 其他说明：无

　 (盖章)

　 负责人：

　 年

　月

　日 本人对提供申报材料的真实性负责 本人签字：

　培训机构意见 身份证原件□，本年度体检合格证明□，毕业证□ 学历：初中□，高中□，中专□，大专□，本科及以上□

　(盖章)

　 负责人：

　年

　 月

　 日 考试中心监考人员复审 意见：

　 审核人：

　年

　 月

　 日

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