附件4.餐饮服务企业（单位食堂）落实主体责任情况督查表

　 1 餐饮服务企业（单位食堂）落实主体责任情况自查表 企业名称：

　 许可证号：

　地址：

　自查时间：

　检查项目 序号 检查内容 检查结果 备注 1.许可管理 1 食品经营许可证合法有效，经营场所、主体业态、经营项目等事项与食品经营许可证一致。

　□是 □否

　2.信息公示 2 是否在经营场所醒目位置公示食品经营许可证。

　□是 □否

　3 监督检查结果记录表公示的时间、位置等是否符合要求。

　□是 □否

　4 是否在经营场所醒目位置公示量化等级标识。

　□是 □否

　3.制度管理 5 是否建立从业人员健康管理、食品安全自查、进货查验记录、食品召回等食品安全管理制度。

　□是 □否

　6 是否制定食品安全事故处置方案。

　□是 □否

　4.人员管理 7 主要负责人是否知晓食品安全责任，是否设有符合要求的食品安全管理人员。

　□是 □否

　8 从事接触直接入口食品工作的从业人员是否持有有效的健康证明。

　□是 □否

　9 是否开展从业人员食品安全培训并做好记录。

　□是 □否

　10 从业人员是否穿戴清洁的工作衣帽，双手是否清洁，是否保持个人卫生。

　□是 □否

　 2 检查项目 序号 检查内容 检查结果 备注 5.环境卫生 11 食品经营场所是否保持清洁、卫生。

　□是 □否

　12 烹饪场所是否配置排风设备，定期清洁。

　□是 □否

　13 用水是否符合生活饮用水卫生标准。

　□是 □否

　14 卫生间是否保持清洁、卫生，定期清理。

　□是 □否

　6.原料控制（含食品添加剂）

　15 是否查验供货者的许可证和食品出厂检验合格证或其他合格证明，是否如实记录有关信息并保存相关凭证。

　□是 □否

　16 原料外包装标识是否符合要求，是否按照外包装标识的条件和要求规范贮存，并定期检查，是否及时清理变质或者超过保质期的食品。

　□是 □否

　17 食品添加剂是否由专人负责保管、领用、登记，并有相关记录。

　□是 □否

　18 是否遵循不用或少用食品添加剂的原则，是否按照要求不使用防腐剂、稳定剂、乳化剂等食品添加剂。

　□是 □否

　7.加工制作过程 19 食品原料、半成品与成品在盛放、贮存时是否相互分开。

　□是 □否

　20 制作食品的设施设备及加工工具、容器等是否具有显著标识，按标识区分使用。

　□是 □否

　21 专间内是否由明确的专人进行操作，使用专用的加工工具。

　□是 □否

　22 食品留样是否符合规范。

　□是 □否

　 23 中央厨房、集体用餐配送单位配送食品的标识、储存、运输等是否符合要求。

　□是 □否

　 3 检查项目 序号 检查内容 检查结果 备注 24 有毒有害物质不得与食品一同贮存、运输。

　□是 □否

　8.设施设备及维护 25 专间内是否配备专用的消毒（含空气消毒）、冷藏、冷冻、空调等设施，设施运转正常。

　□是 □否

　26 食品处理区配备是否运转正常的洗手消毒设施。

　□是 □否

　27 食品处理区是否配备带盖的餐厨废弃物存放容器。

　□是 □否

　28 食品加工、贮存、陈列等设施设备是否运转正常，并保持清洁。

　□是 □否

　9.餐饮具清洗消毒 29 集中消毒餐具、饮具的采购是否符合要求。

　□是 □否

　30 是否具有餐具、饮具的清洗、消毒、保洁设备设施，并运转正常。

　□是 □否

　31 餐具、饮具和盛放直接入口食品的容器用后是否洗净、消毒，炊具、用具用后洗净，保持清洁。

　□是 □否

　检查人员签名：

　 年

　 月

　 日 受检人签名：

　 年

　 月

　 日（章）

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