市级重点实验室衡阳市重点实验室申报书
发布时间:2020-08-25 来源: 调研报告 点击： 
衡阳市重点实验室申报书 （20
年度）
实验室名称：
依托单位：
（盖章）
通讯地址：
邮政编码：
实验室主任：
联系电话：
手机：
联系人：
联系电话：
手机：
电子邮箱：
推荐单位：
申报日期：
衡阳市科学技术局制 项目类别：
市级重点实验室 主管科室：
基础研究与成果转化科 受理编号：
填 写 说 明
1.申报书中不得出现违反法律及相关保密规定的内容，注重知识产权的保护，申报人对申请书的真实性、合法性负责。
2.申报单位、推荐单位：按单位公章填写全称。
基本信息表
平台名称
技术领域
所属学科1:
所属学科 2:
所属学科 3:
平台性质
①独立运行
②非独立运行 组建方式
①独立组建 ②联合组建
依托单位 信息 单位名称
单位所在地
单位性质 □企业单位
□科研院所
□高等院校
□政府机构
□事业单位
□其他单位 法人代表
统一社会信用代码（组织机构代码）
联合共建单位
序号 单位名称 单位性质 统一社会信用代码（组织机构代码）
1 \ \ \
平台已完成投入（万元）
平台预计 3 年新增投入（万元）
平台研发面积(平方米)
平台研发设备总值(万元)
平台固定人员 人员总数
人 本科以上人员
人 研发人员
人 高级职称人员
人 平台主任信息 姓名
出生年月
专业
证件类型
证件号码
职务
职称
学历
办公电话
手机
电子邮件
主要成就（限 500 字）：
项目简介（限 2000 字）：
依托单位意见
负责人签名：
（单位盖章）
年
月
日
推荐单位意见
负责人签名：
（单位盖章）
年
月
日
可行性研究报告 1.建设实验室的目的、意义（包括实验室建成后对我市和湖南省以及依托单位的作用、贡献等）（1500 字内）
2.国内外该学科（领域）最新进展，发展趋势、应用前景。(1000字内)
3.实验室研究方向、主要研究内容(2000 字内)
4.实验室现有研究工作的基础、水平（市内外影响和地位；近 5年承担的重大科研任务和取得的代表性科研成果；在推动学科发展、解决我市经济和社会发展重大关键问题等方面的贡献）(2000字内)
5.科研队伍状况及培养人才的能力（队伍规模和结构的总体情况、现任实验室主任和学术带头人的简介及其代表性成果，高水平人才的吸引和稳定，研究生培养情况）(1000 字内)
6.已具备的科研条件（科研用房、仪器设备、配套设施）(500 字内)
7.开放合作与运行管理情况（开放合作、日常运行管理、人员聘用及流动、仪器设备管理与使用）(1000 字内)
8.主要工作规划、预期目标与水平（从研究内容、科研条件、人才队伍、开放合作与运行管理、经费预算等方面阐述）(1000 字内)
9.实验室依托单位意见（包括建设经费支持额度等）（500 字内）
10.推荐单位意见（包括建设经费支持额度等）（500 字内）
附件材料 实验室主要人员名单
序号 姓名 性别 出生年月 学历 专业 职称 职务 岗位
实验室专家委员会成员名单 序号 职务 姓名 性别 出生年月 学历 专业 职称 工作单位
实验室主要研发设备一览表 序号 设备名称 规格型号
实验室近 3 年承担科研课题表 序号 项 目 名 称 项目来源 起止时间 合同经费
实验室近 3 年获得科技成果奖励表
序号 成 果 名 称 奖励等级 奖励类别 颁奖部门
实验室近 3 年取得的知识产权表 序号 知识产权名称 证书号
实验室近 3 年发表的学术专著和论文 序号 专著（论文）名 称 出版社（期刊）
发表时间 备注
证明材料 序号 附件名称 是否必备材料 1 研发场地产权或者租赁证明 是 2 承担科研课题的立项文件 是 3 获得科技成果奖励证明 是 4 知识产权证书 是 5 依托单位投入证明 是 6 联合共建协议 是 7 申报材料真实性承诺书 是
8 其它能够证明符合申报条件和证明反映创新能力的佐证材料 否 注：请打印证明材料，与申报书合订成册提交。
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