病理研究室服务预约申请单

　病理研究室服务预约申请单 一、 基本信息 申请人姓名：

　 电话：

　 E-mail：

　学号 * ：

　年级 * ：

　 专业 * ：

　 导师姓名 * ：

　电话 * ：

　 E-mail * ：

　 单位：

　学院（医院）

　 系（科室）

　 实验室（研究所）课题名称、编号及来源：

　 负责人：

　 *：申请人若为在校学生，*处必须填写 二、 预约项目：请在相应的方框内勾选，并将必要的信息（相关划线内容）填写完整。

　样本来源：

　人体

　 动物：

　（如 BALB/c 小鼠）

　样本类型：

　细胞：

　 组织：

　 1. 取材：总例数：

　例

　 2. 脱水及石蜡包埋：总例数：

　例

　 3. 切片：总例数：

　例

　常规石蜡

　 冰冻

　 4. 染色：总例数：

　例

　HE

　特殊染色：

　 免疫组化

　 5. 阅片：总例数：

　例 切片染色类型：

　HE 染色

　 特殊染色：

　免疫组化染色

　 6. 拍照：总例数：

　例 切片染色类型：

　HE 染色

　 特殊染色：

　免疫组化染色

　7. 提供服务类型：

　场地、仪器和技术指导

　 本研究室工作人员操作

　预计实验时间：

　 年

　月

　日

　 时 至

　 年

　月

　日

　 时

　三、

　成果分享：发表文章及获取其他成果得到本研究室重要技术支持时：

　1. 是否同意将本研究室相关工作人员作为共同作者：

　 同意

　不同意 2. 是否同意在论文中致谢本研究室相关工作人员的付出：

　 同意

　不同意

　申请人签名：

　导师/课题负责人签名：

　 日期：

　备注：填写此预约申请单前请认真阅读背面的 XX 医科大学消化道恶性肿瘤教育部重点实验室病理研究室服务申请须知。

　XX 医科大学消化道恶性肿瘤教育部重点实验室 病理研究室服务申请须知 一、 预约方式 1. 预约时间：请至少提前 1 周提出申请。

　2. 预约途径：从校内网（http://XX/）开放规定中下载《预约申请单》，电子版发送至 XX，并将纸质版（正反面打印）签字后上交本研究室（基础医学院北区三楼西侧病理研究室，施老师，***********）。

　3. 预约确认：本研究室工作人员审核批准后，将通过邮件方式给予回复，请保持联系方式畅通。

　二、 取消预约和违约 1. 取消预约：因故不能如约做实验，应至少在预约时间前 1 天通过电话和邮件取消预约。

　2. 违约：申请者在预约成功后，既不按时做实验，又没有取消预约，将被视为违约。一年内累计违约 3 次将被列入黑名单，此后 6 个月内无法享受相关服务。

　三、 仪器的使用 1. 首次使用前，必须经本研究室工作人员培训并通过考核后方可使用。

　2. 使用过程中，爱护仪器设备，严禁擅自改动仪器程序。

　3. 使用后，请及时清理废弃物，保持场地和仪器的卫生整洁，并及时登记。

　4. 如遇仪器故障应立即向工作人员汇报，切勿隐瞒。经鉴定凡属质量问题或自然老化而引起的仪器损坏，可免于赔偿；若属违章操作或其它失责现象人为造成的损坏应照价赔偿。

　四、 实验耗材 申请者需自备并保管好相关实验耗材，如刀片、载玻片、切片盒/架、镊子、剪刀、毛刷（毛笔）、纸巾、OCT（冰冻切片用）、标记用笔等其他所需用具。本研究室可提供专用公共区域以供存放，请自行妥善保管自身物品，如有丢失、损坏，概不负责。

　五、 注意事项

　1. 遵守本研究室的日常开放时间，若实验有特殊要求，请向工作人员提出申请。

　2. 严禁擅自将无关人员带进实验室或将门禁卡借用他人。

　3. 在本研究室做实验期间，必须保持场地和仪器的卫生整洁。

　4. 请勿随意翻动公共储物柜，请勿将公用物品带离实验室。

　5. 务必根据操作规范将福尔马林，二甲苯等有毒有害化学物质置放在指定的场所，严禁将其倾倒至下水道。

　申请人签名：

　 日期：

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