各类疫情防控表格

　 项目员工健康情况申报卡

　您好！为有效预防新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期健康状况，非常感谢！

　姓名：

　 性别：

　 年龄：

　联系电话：

　所在工点：

　 现居住地：

　市县

　街道（乡镇）

　 社区

　 （门牌号）

　1、过去 14 天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中打“√”。

　□发热（≥37.3℃）

　 □干咳

　 □乏力

　 □胸闷 □呼吸困难

　□腹泻

　 □流涕

　 □咳痰 □其他症状

　□无症状 2、是否湖北返回人员？ □是

　 □否 3、过去 14 天是否旅居湖北？

　 □是

　□否

　若选择“是”，最后返回时间：

　 月

　日 4、过去 14 天是否接触过在湖北旅居的人员？

　 □是

　 □否 若选择“是”，最后接触时间：

　 月

　日

　5、过去 14 天是否接触过新型冠状病毒感染病例或□疑似病例？

　□是

　□否 若选择“是”，最后接触时间：

　 月

　日

　我已阅读本申报卡所列事项，并确认填写内容真实准确。

　签名：

　日期：

　作业人员进场登记表

　工程名称：

　序号 姓名 性别 年龄 电话 出发地 出发日期 出发交通工具（如火车、飞机、自驾）

　接触人员、同行人员 目前身体状况（感冒发热）

　是否有武汉旅居或接触

　消毒情况记录表

　工程名称：

　日期 消毒时间 消毒区域 责任人 备注

　日常体温监测记录

　工程名称：

　序号 姓名 工种 上午体温（ ℃ ）

　下午体温（ ℃ ）

　是否存在发热、干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻等情况 备注

　来访人员登记表

　工程名称：

　日期 时间 姓名 电话 单位 体温（ ℃ ）

　是否存在发热、干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻等情况 备注

　车辆出入信息登记表

　工程名称：

　日期 车牌号 驾驶员 电话 同乘人员 进场时间 出场时间 备注

　防控疫情用品领用登记表

　领用时间 物品名称 数量 部门 领用人 备注

　预防新型冠状病毒肺炎 承诺书

　 我承诺服从项目部和协作队伍班组管理，严格执行项目管理制度，落实各项安全措施，正确使用劳动保护用品，遵守操作规程，杜绝“三违”，落实“四不伤害”，加强现场文明施工，配合项目积极做好新型冠状病毒疫情防控工作：

　1、本人承诺进入工地前无发热、干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻、流涕、咳痰等症状，不隐瞒病史，身体健康； 2、本人承诺进入工地前接受体温监测，登记个人信息，说明入场前 14 天至今行动轨迹； 3、本人承诺上班期间佩戴防护口罩；工作期间不闲逛、不串岗，如因工作需要共同作业的，尽量保持 1 米以上的安全距离； 4、本人承诺不聚集闲谈，不聚集就餐； 5、本人承诺下班后尽量不外出，做好宿舍通风，如需外出戴好口罩，不去人员密集场所，不握手，不聚会； 6、本人承诺打喷嚏、吐痰等用纸巾包裹，放到指定垃圾箱； 7、本人承诺讲卫生、勤洗手，不乱扔垃圾； 8、本人承诺出现发热、干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻、流涕、咳痰等症状时，立即上报施工负责人、项目部，主动接受隔离和到发热门诊就诊。

　承诺人：

　年

　月

　日

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