陕西省县域科技创新试验示范站申报书

　 陕西省县域科技创新试验示范站

　申

　报

　书

　试验示范站名称

　 申

　报 单 位

　 （盖章）

　单位所在地

　市

　 县

　填 报 日 期

　陕西省科学技术厅 二〇一八年编制

　试验示范站名称

　申报单位

　通讯地址

　建设地点

　负 责 人

　职务/职称

　出生年月

　手

　 机

　电子信箱

　首席专家

　职务/职称

　出生年月

　手

　 机

　电子信箱

　建 设 指 标 驻站人数

　高级职称

　中级职称

　办公面积（平方）

　住宿面积（平方）

　示范基地规模（亩、头、只）

　试验设施面积（亩）

　培训设施（平方）

　办公车辆 （台）

　培训班期数（次）

　培训技术人

　员（名）

　培训农民（人）

　产业规模 （亩、头、只）

　覆盖县区

　一、基础条件 二、总体目标 三、建设内容 四、阶段目标

　五、考核指标

　六、经费预算及筹措方案 七、参加单位 八、主要参加人员 姓

　名 性别 年龄 职称职务 专业领域 任务分工 所 在 单 位

　 九、申请单位意见 本单位法定代表人认真阅读、领会了申报材料要求的政策、法规，并保证申报书的各项内容真实、客观、准确。对因提供有关信息材料不实或违反相关规定造成的后果，责任自负，并承担由此引起的相关责任。

　签字：

　 （公章）

　年

　 月

　 日 十、市科技局推荐意见

　（公章）

　 年

　 月

　 日

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